妊娠分娩和产褥期编码案例分析

时间:2022-4-20来源:相关医院 作者:佚名 点击:

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本期一千零一案和大家分享第十五章中O00-O08这一小节的编码案例。

临床上对于流产的定义:

流产:妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止者。

早期流产:发生在妊娠12周前;晚期流产:妊娠12周或之后者。

流产分为自然流产和人工流产。

ICD中对流产的分类在O00-O08流产结局的妊娠这一小节。

O00异位妊娠

O01葡萄胎[水疱状胎块]

O02受孕的其他异常产物

O03自然流产

O04医疗性流产

O05其他流产

O06未特指原因的人工流产

O07企图流产失败

O08流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症

需要注意的是:

O06未特指原因的人工流产,医院。医院不可以使用,尤其是住院病人,如果连流产原因都不清楚,医院的管理出现了严重问题。

除此之外,还应注意并发症的分类。首先需要判断并发症的类型及区分并发症是即时的并发症还是过时并发症。即时并发症又称为近期并发症,指对一种疾病或损伤所引起的并发症或者临床表现一起进行治疗的医疗事件,即时并发症的关键词“一起进行治疗”。过时并发症又称为随后并发症,指对以前治疗疾病或损伤的并发症或者临床表现进行治疗的医疗事件。即时并发症和过时并发症的判断标准:看流产和并发症是否处在同一个治疗期间。

O00-O08中并发症的分类,大致可以分为以下四个部分。

O00-O02,当发生可以编码于O00到O02的疾病的并发症时,不论是即时并发症还是过时并发症,均应采用O08分类。

O03-O06,这部分的并发症采用的是共用亚目,共用亚目是双轴心的分类,第一个轴心是流产的完全性和不完全性,第二个轴心是并发症。亚目的.0-.4是不完全性,亚目.5-.9分类是完全性或者未特指,每个亚目在分类不同的并发症。

哪些情况属于不完全性流产呢?

第一种是自然医院后进行人工流产的;第二个是流产出院后发生了未完全流产再次住院进行流产的,这种情况比较少。临床上第一种情况自然流产不完全在进行人工流产的情况相对较多。

O03-O06的即时并发症有共用亚目,但是这些亚目分类都比较粗,需要使用O08进行细致的补充。对于O03-O06的过时并发症直接用O08来分类。

O07,企图流产失败,本身的亚目就已经可以表明并发症的情况了,这个编码一般都不会用到,因为如果流产没有成功的话,医院都会进行再次处理直至成功;除非流产没有成功,但是病人却出院医院进行处理,这种情况才会用到O07企图流产失败这个类目。

O08,流产异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症,此类目作为即时并发症时只能作为附加编码,作为过时并发症时可以作为主要编码。

案例一

患者基本信息

年龄:37岁。性别:女。在妇产科住院七天。主要诊断为异位妊娠。其他诊断为输卵管积水和贫血。

编码问题

这个病人是因为异位妊娠前往妇产科就诊的,编码员给的编码是O00.9,核对卷一发现这个编码是未特指的异位妊娠,我们再来看一下这个病人的手术操作。

首页操作显示患者在入院当日行腹腔镜下的输卵管病损切除术,从首页的操作上面可以看出这个病人的异位妊娠是发生在输卵管的,那么编码员给的主要编码O00.9未特指的异位妊娠编码错误,正确的编码为O00.1输卵管妊娠。

在实际的临床中异位妊娠中有95%都是输卵管妊娠,当然还有其他的一些部位,比如说腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宫角妊娠等,分类至O00不同的亚目,因此编码员在编码的时候应该注意异位妊娠的部位,本例应将异位妊娠O00.9调整至输卵管妊娠O00.1。

继续看这个手术编码,腹腔镜下输卵管病损切除编码为66.61,细目指的是输卵管病肾切除或者破坏术,但是值得注意的是这个病人是一个异位妊娠的患者,那我们来查找一下:

首先确定主导词去除,一级修饰词为异位胎儿,二级修饰词为输卵管。查到这里,我们会得到一个编码66.02,如果该病人的输卵管妊娠是经输卵管造口去除的,那么正确的编码就应该为66.02。

再往下查,如果去除妊娠囊的同时还伴有输卵管切除,应该编码66.62,如果经过输卵管切开去除妊娠囊的话就应该编码为66.01。

本例编码员给的编码是66.61,输卵管病损切除或者是破坏术显然不对,这是一个合并手术编码的问题,需要我们编码员详细地查看病历,完善手术的具体信息,然后才能编到准确的编码,将输卵管病损切除术或破坏术66.61编码至66.01或66.02或66.62。

如果编码员只是根据医生写的诊断和手术名称直接编码,这不是一个合格的编码员,只能算是录入员。现在要求医生在库里去选择疾病或者手术名称,很多临床医生也没有很认真的去选,这样带来的疾病和手术名称不一定是准确的,而且此类情况很多,所以需要编码员仔细查看病历资料来补充细致信息。非常熟练地查看病历必须要成为编码员的扎实基本功之一。

其它诊断中,输卵管积水编码于N70.1,这个编码的类目是输卵管炎和卵巢炎。

N70这个类目属于女性盆腔炎性的疾病,这个小节下面有明确的不包括提示:并发流产异位妊娠或者葡萄胎妊娠的应该分类于O00-O07和O8.0。此案例看起来属于输卵管妊娠并发输卵管炎的情况,在案例分析之前我们讲到,O00-O02疾患的即时并发症应该编码于O08。

此案例中输卵管积水就应当编码于O08.0,涉及到是否为异位妊娠后并发症的问题。输卵管妊娠的主要病因是由于输卵管的炎症,也就是说由于存在输卵管炎症,使得输卵管管腔狭窄,然后纤毛功能受损,从而导致受精卵运行受阻而在该处着床,这种情况的输卵管积水不应编码于O08;但是若是由于输卵管妊娠流产后继发的感染导致的输卵管积水,这个时候就应该根据流产的编码原则编码至O08。

因此对于本案例的输卵管积水,应查看病历,确定是否为异位妊娠后的并发症。若是,则将N70.0编码至O08.0流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后生殖道和盆腔感染。

案例二和案例三明天发布。

往期回顾

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