病案疾病分类总论

时间:2020-11-6来源:临床体现 作者:佚名 点击:

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这是我的第一篇病案学习推文

关于疾病分类总论的相关知识点

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提醒

1、先看思维导图,了解框架

2、再看重要知识点

思维导图

相关知识点

疾病命名

1、疾病命名是疾病分类的基础

2、国际疾病命名法

(INDInternationnalNameofDiseases)

3、疾病命名常见的情况:

1)一种疾病有几种名称

2)一个名称有几种不同疾病

3)以人名或地名命名的疾病

4)随意命名疾病

5)与国际上命名有冲突的特定含义命名(如:颈椎病、乳腺增生)

疾病分类

1、比较有影响的分类系统:

1)疾病和手术标准命名--SNDO

(Standardnomenclatureofdiseaseandoperations)

(-年),是双重分类系统,每一个疾病分为两部分,一部分表达疾病发生部位,一部分表示疾病原因。手术分为两部分,一部分表示手术操作的部位,另一部分表示手术操作方式。医院一直使用至年。

2)医学系统命名--SNOMED

(Systematizednomenclatureofmedicine)年,适用于信息的计算机存储和自动编码,主要用于病理科。共有7个分类轴心,前5个表示疾病,第6个是操作轴心(包括管理、诊断、治疗、预防性操作),第7个是职业

3)最新操作命名--CPT(Currentproceduralterminology)(年),目的是报告医师所执行的医疗服务和操作。美国医疗财务管理的常见操作编码系统。

4)国际疾病分类--ICD(Internationalclassificationofdiseases),最早是为了死亡原因的统计,第医院疾病的分类,医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要。原始与年提出的死亡原因分类系统;年引入疾病分类;年第九次修订ICD-9;年第十次修订ICD-10。

2、疾病分类的轴心:

分类时所采用的疾病的某种特征(包括病因、部位、临床表现、病理)

3、推行国际疾病分类的目的与意义

1)国内与、国际交流

2)医疗、研究与教学病案资料的检索

3)医疗支付管理

4)医院评审

5)......

ICD-10的结构

卷一:类目表

1、类目表与四位数亚目

第一章某些传染病和寄生虫病A00-B99

第二章肿瘤C00-D48

第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患D50-D89

第四章内分泌、营养和代谢疾病E00-E90

第五章精神和行为障碍F00-F99

第六章神经系统疾病G00-G99

第七章眼和附器疾病H00-H59

第八章耳和乳突疾病H60-H95

第九章循环系统疾病I00-I99

第十章呼吸系统疾病J00-J99

第十一章消化系统疾病K00-K93

第十二章皮肤和皮下组织疾病L00-L99

第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M99

第十四章泌尿生殖系统疾病N00-N99

第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O99

第十六章起源于围生期的某些情况P00-P96

第十七章先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99

第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见,不可归类在他处R00-R99

第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98

第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98

第二十一章影响健康状态和保健机构接触的因素Z00-Z99

第二十二章用于特殊目的的编码U00-U99

2、用于特殊目的的编码的22章(U编码)在Z编码的后面

3、特殊组合章:

除了按解剖系统分类的各章外,其余的章节均为特殊组合章

强烈优先分类章:

第十五章妊娠、分娩和产褥期O00-O99

第十六章起源于围生期的某些情况P00-P96

一般优先分类章:

第一章某些传染病和寄生虫病A00-B99

第二章肿瘤C00-D48

第五章精神与行为障碍F00-F99

第十七章先天性畸形、变形和染色体异常Q00-Q99

第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98

最后分类章:

第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见,不可归类在他处R00-R99

第二十一章影响健康状态和保健机构接触的因素Z00-Z99

附加编码章:

第二十章疾病和死亡的外因V01-Y98

专用术语、符号与缩略语

专用术语

1、类目表三位数编码表

2、内容类目表四位数编码表

3、类目三位数编码,包括一个字母与两位数字

4、亚目四位数编码,包括一个字母、三位数字和一个小数点

5、细目五位数编码,包括一个字母、四个数字和一个小数点

6、残余类目(剩余类目)指亚目标题中含有“其他”和“未特指”字样的亚目。

7、双重分类(星剑号分类系统)

剑号:表示疾病的原因

星号:表示疾病的临床表现

应用规则:

(1)不能单独使用星剑号

(2)剑号是主要编码,也是统计编码

(3)ICD-10共有83个星剑号编码

星/剑号出现在类目/亚目标题:说明整个类目/亚目都适用于双重分类

星/剑号没有出现在类目标题,但个别亚目含有星剑号编码,说明该亚目适用于双重分类

亚目标题同时提供星剑号

8、主要编码和附加编码

主要编码,主要疾病的编码,通常是病人住院的原因

附加编码,又称次要编码,主要编码外的任何其他编码

9、合并编码两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现,被分类到一个编码

如:慢性胆囊炎伴胆石症K80.1

10、多数编码用一个以上的编码来表明诊断报告的所有成分(5个疾病诊断+3个手术操作)

11、形态学编码用于说明肿瘤的组织来源和动态的编码,M加五位数表示。

如:M/3组织来源/动态

没有形态学编码的新生物不认为是肿瘤,不分类到肿瘤章。

符号

1.方括号为同义词、代用词、注释短语或指示短语。

2.圆括号为辅助性修饰词

3.大括号只出现在卷一,表明括号两边术语的关系。一般都是一条与多条的关系,目的是减少重复。

4.冒号表示术语不完整,需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。

5.星剑号

星号:疾病的临床表现。

剑号:疾病的原因。用于双重分类。

6.井号用于卷三的肿瘤表中,当肿瘤类型为鳞状细胞癌、上皮细胞癌、乳头状瘤,#号表示此肿瘤为该部位皮肤的肿瘤。

7.菱形号用于卷三的肿瘤表中,当肿瘤的形态学编码不在M-M间,认为原发部位不在骨组织,表示此肿瘤为骨的继发肿瘤,部位编码为C79.5。

缩略语

1.NOS(nototherwisespecified)其他方面未特指。出现于卷一,表示分类轴心(病因、部位、临床表现)的某一种情况没有具体说明。

2.病因未特指、部位未特指、临床表现未特指

3.NEC(notelsewhereclassified)不可归类于他处

编码的查找方法

1、步骤

确定主导词——在卷三索引中查找——核对卷一

2、主导词选择

1)临床表现:最常见,常位于诊断术语的尾部

2)病因(细菌、病毒常常以临床表现为主导词)

结核性脑膜炎梅毒性心肌炎风湿性心脏病

细菌性肺炎病毒性肺炎

3)寄生虫病查“侵染”,传染病查“感染”

4)以人名或地名命名的疾病,可查全称

5)综合征作为主导词,不含人名和地名

6)以病为结尾的诊断,先查全称,若查不到可将“病”作为主导词

7)妊娠、分娩和产褥期针对其并发症的分类

按时间分为三个阶段:

妊娠期——主导词为妊娠

分娩期——主导词为分娩

产褥期——主导词为产褥期

8)第十七章先天性畸形、变形和染色体异常主导词“异常”

9)第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见,不可归类在他处主导词“异常的”

10)损伤

如果指出了类型,如脱位、撕裂,则按损伤的类型作为主导词。

若指出是“砍伤”、“穿刺伤”等开放性伤口,则以“伤口”为主导词

若没有指出任何类型的损伤,则以“损伤”为主导词。

11)只有当部位作为修饰词时,才能将其作为主导词。

如:鸡胸马蹄形肾内翻髋(髋内翻)

游走性睾丸(睾丸游走)

3、卷三查找

1)主导词查找方法

首字笔画查找法

首字拼音查找法

书眉拼音查找法

2)指引词

见XX——以XX作为主导词重新查找

见情况——主导词错误,需重新确定主导词

另见XX——判断是否适用,可见可不见

编码规则

1.单一编码与多编码

5个疾病编码+3个手术编码

2.急慢性疾病:按治疗方法分类

慢性病急性发作,原则上按急性编码

无特异性治疗的慢性病急性发作,按慢性病编码

*少数慢性病急性发作有特别说明。如慢阻肺急性加重J44.1

3.怀疑诊断

只有一个怀疑诊断时,按假定为实际情况编码

当一个症状或体征后有一个或多个怀疑诊断时,只编码症状。怀疑诊断可视情况编码或不编码。

4.晚期效应(后遗症)编码原则:

后遗症表现优先编码。

无提及表现时,后遗症作为主要编码

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